Home
Formularz zgłoszeniowy na badanie bezdechu w czasie snu

DIAGNOSTYKA BEZDECHU SENNEGO

Informujemy, iż wykonujemy badania diagnostyczne: pełna polisomnografia w laboratorium snu w Warszawie oraz badania przesiewowe w domu pacjenta (obszar: CAŁA POLSKA).

Zgłoszenia i konsultacje prosimy kierować na adres:

  • tel: 0 22 6426502
  • tel 0 602 406111
  • listownie z podaniem wszystkich danych teleadresowych.
 
Imię:
Nazwisko:
Jestem zainteresowana(y):
PROSZĘ OKREŚLIĆ RODZAJ BADANIA
Badanie podstawowe:
Pełne badanie polisomnograficzne:
SMS (na tel. kom.):
Telefon:
Adres e-mail:
Fax:
Adres zamieszkania (miasto i kod):
Ulica i numer:
Badanie chcę mieć wykonane w:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów marketingowych zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.):
Tak